Приложение № 1
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области
Форма
_________________________________
(наименование поставщика социальных _________________________________услуг в Смоленской области)
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________________, ________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
_________________________________,
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина)
_________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________
законного представителя гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, гражданство, сведения о месте проживания
________________________________________________________________________
(пребывания) на территории Смоленской области)
социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ________________________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)
в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг №_____от «___»________________г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в ____________________________________________________________________________.
Состав семьи: ________________________________________________________________
(указывается состав семьи гражданина)
________________________________________________________________________.
Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода гражданина: _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» _____________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) «___» ___________________ г.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата заполнения заявления)
Приложение № 2
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области
Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной (полустационарной) форме социального обслуживания граждан
Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту,_________
_____________________________________________________________________________________
______________________район_________________гор._________________________
Выдана
Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________
Год рождения ______________ Домашний адрес ______________________________
Степень нарушения функции передвижения___________________________________
________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).
ТЕРАПЕВТ______________________________________________________________ОНКОЛОГ (ХИРУРГ)_____________________________________________________
ФТИЗИАТР______________________________________________________________
ХИРУРГ_________________________________________________________________
ДЕРМАТОЛОГ___________________________________________________________
ОКУЛИСТ_______________________________________________________________
НАРКОЛОГ______________________________________________________________
(заключение о том, что не страдает алкоголизмом)
_____________________________________________________________________________________
НЕВРОЛОГ______________________________________________________________
ПСИХИАТР______________________________________________________________
________________________________________________________________________
(рекомендуемый тип организации социального обслуживания: общий или психоневрологический)
1. Сведения о профилактических прививках с указанием даты проведения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заключение ККФ или рентген органов грудной клетки с указанием даты (3-кратное обследование мокроты на ВК, если гражданин находится на постельном режиме)_________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Заключение об осмотре на педикулез_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Заключение об отсутствии инфекционных заболеваний в течение 21 дня ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В, С ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Бактериологический анализ кала на дизгруппу, сальмонеллез_____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Анализ кала на яйца глист и энтеробиоз______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Мазок из зева и носа на дифтерийную палочку________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК) в составе 3 врачей о рекомендуемом типе организации социального обслуживания, в котором может проживать гражданин (общий или психоневрологический тип)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Главный врач
медицинской организации _________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
Члены КЭК______________________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
______________________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
«______»______________20____г. МП
Приложение № 3
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области
Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина (несовершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной (полустационарной) форме социального обслуживания граждан
Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту,_________
_____________________________________________________________________________________
______________________район_________________гор._________________________
Лечащий врач____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Выдана _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата рождения ______________ Домашний адрес ______________________________
(число, месяц, год)
Образовательная организация_______________________________________________
Диагноз_________________________________________________________________
Анамнез_________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Профилактические прививки_______________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания_____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота
________________________________________________________________________
обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Жалобы в настоящее время_________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)___________________________________________________________________
(результаты общего анализа крови, анализ на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты В, С, общий анализ ________________________________________________________________________
мочи, анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз, бак.посев кала на дизгруппу и сальмонеллез, мазок из
________________________________________________________________________
зева и носа на BL, обследование на туберкулез – туберкулинодиагностика и/или ККФ, для девушек старше _________________________________________________________ _______________
12 лет – заключение гинеколога)
Контакты с больными инфекционными заболеваниями, осмотр на педикулез, чесотку__________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Лечащий врач _________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______»______________20____г. МП
